SGK ve TSS birlikte nasıl çalışır sorusu, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası satın alacakların en sık sorduğu sorudur. Bu yazıda hastaneye girdiğin andan çıktığın ana kadar parasal akışı, kimin ne ödediğini ve hangi durumlarda ek bir maliyet çıkabileceğini somut bir örnek üzerinden anlatıyoruz.
İçindekiler
Temel Mantık: Üçlü Sistem
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası, SGK’nın yerini almaz; onu tamamlar. Anlaşmalı bir özel hastanede üç taraf devreye girer:
- SGK: Sosyal Güvenlik Kurumu, hizmetin SGK kapsamına giren kısmını hastaneye öder.
- TSS sigortacın: SGK’nın ödediği tutar üzerine hastanenin talep ettiği fark ücretini öder.
- Sen: Çoğu durumda sıfır TL ödersin. Sadece muafiyetli planlarda küçük bir oran (%10-20) cebinden çıkar.
Gerçek Örnek: MR Çekimi
Diyelim ki belin ağrıyor, bir özel hastanede MR çektirmek istiyorsun:
- Hastanede kimliğini ve TSS poliçeni gösterirsin.
- Resepsiyon SGK’na başvurur — SGK MR’a 1.200 TL paya düşürür.
- Hastanenin gerçek MR ücreti 3.500 TL’dir → 2.300 TL fark ücreti çıkar.
- Bu 2.300 TL’yi sigortacın hastaneye öder. Senin cebinden 0 TL çıkar.
SGK’sız bir kişi aynı MR’ı çektirseydi 3.500 TL’nin tamamını cebinden öderdi. Sigortasız bir SGK’lı ise SGK’nın ödediği kısmı hariç 2.300 TL fark ücretini cebinden çıkarırdı.
Yatarak Tedavide Süreç
Ameliyat veya hastanede yatış gerektiren bir durumda süreç biraz daha resmi:
- Doktor tedavi planını sigortaya gönderir → ön onay alınır
- Onay sonrası tedavi başlar
- Hastane çıkışında SGK + TSS birlikte tüm faturayı kapatır
- Sen sadece TV/telefon, refakatçi yemeği gibi ek konfor giderlerini ödersin
Fark Ücreti Nedir?
Özel hastanelerin SGK ile yaptığı anlaşma gereği, SGK belirli bir tarife ödüyor; ama özel hastane bu tarifenin %200’üne kadar fark ücreti talep edebilir. Yani SGK 1.000 TL ödüyorsa, hastane senden 2.000 TL daha isteyebilir. TSS, işte bu üst limite kadar olan fark ücretini sıfırlar.
Sen Ne Zaman Cebinden Ödersin?
- Anlaşmasız bir hastaneye gitmişsen — TSS geçmez
- Poliçe kapsamı dışı bir teminat istemişsen (estetik, infertilite vs.)
- Bekleme süresi dolmamış bir teminatı kullanmaya çalışıyorsan
- Muafiyetli planın varsa (örn. %20 muafiyet)
- SGK pasifse (prim borcu, vs.) — TSS otomatik askıya alınır
Üç farklı şirketin teklifini yan yana karşılaştır
Big Sigorta brokerliği farkıyla 9 sigorta şirketinden Tamamlayıcı Sağlık Sigortası teklifini 60 saniyede al. Brokerlik komisyonu sigorta şirketinden alınır, sana fark olarak yansımaz.